AVF 동정맥루 한방이해!

만성 신부전을 겪고 있는 환자들은 혈액의 노폐물을 걸러내기 위해 투석을 진행합니다. 지속적으로 투석을 진행하기 위해 Perm catheter라는 중심정맥관 삽입술 또는 AVF(ArterioVenous Fistula, 동정맥루) 수술을 합니다. 앞서 포스팅한 내용에선 중심정맥관은 다루었으니 오늘은 AVF에 대해 알아보고자 합니다. AVF의 정의부터 AVF를 관리하기 위한 AVF intervention 시술에 대해 알아보고자 합니다.

AVF 정의 및 목적

AVF(동정맥루)란 말그대로 동맥과 정맥이 이어진 통로입니다. 만성 신부전을 겪고 있는 환자들은 신장에서 노폐물을 거르지 못해 축적되게 됩니다. 따라서 신장이식을 받거나 혈액 내의 노폐물을 제거하기 위해 혈액투석을 진행해야 합니다. 그러나 이식을 받을 수 있는 분은 제한적이기 때문에 보통 혈액투석을 많이 진행하는데 이를 위한 방법으로는 앞서 말했듯이 투석중심정맥관 삽입과 AVF수술이 있습니다. 중심정맥관 삽입은 감염 등의 이유로 장기간 사용이 어렵기 때문에 보통 수술을 통해 AVF를 만듭니다. 혈액투석은 200~300ml/m의 속도로 혈액을 빼내 필터를 통과하며 노폐물을 거른 뒤 다시 혈관으로 주입시키는 방법인데 일반적인 혈관을 통해서는 불가능하기에 AVF수술을 하게 됩니다. 동맥과 정맥을 연결하는 이유는 투석 시 정맥이 빠른 혈류의 흐름을 버틸 수 있게 단단하게 만들고 다량의 혈류가 지나갈 수 있도록 확장시키기 위함입니다. 

AVF 만드는 방법

AVF는 환자의 혈관상태가 좋으면 동맥과 정맥을 직접 연결합니다. 그러나 환자의 혈관이 좋지 않으면 동맥과 정맥 사이에 인조혈관(Graft)을 삽입하는 방법(ArterioVenous Graft:AVG)을 사용합니다. AVF를 직접 연결하는 경우 보통 팔 쪽 혈관을 사용하게 되는 데 사용하는 혈관에 따라 Brachiocephalic AVF, RadioCephalic AVF가 있습니다. 연결할 때는 보통 동맥과 정맥의 측면끼리 혹은 동맥의 측면과 정맥의 말단을 연결합니다. 인조혈관을 사용하여 AVF를 만들 경우에는 Brachioaxillary AVG, brachiobrachial AVG 등이 있습니다. 자가혈관을 이용한 AVF는 관리를 꾸준히 하여 보통 3년 정도, 인조혈관을 이용한 AVF는 2년 정도 사용합니다. AVF수술은 보통 1시간 정도 걸리며 환자의 상태에 따라 약간의 차이는 있습니다.

AVF 관리

AVF는 인위적으로 동맥과 정맥을 연결시켜놓은 것이기 때문에 높은 압력의 혈류가 지속적으로 흘러들어오고 투석의 과정을 거치다 보면 점점 협착(stenosis)이 발생하게 됩니다. 또 협착된 혈관에서는 피가 제대로 통과하지 못하게 되어 혈전(thrombosis)을 만들어내게 됩니다. 따라서 지속적인 치료가 필요한데 이때 필요한 것이 혈관조영실에서 진행하는 AVF intervention입니다. 물론 수술도 있지만 혈관조영실에서 시행하는 시술은 바늘을 통해 진행되기에 작은 흉터만 남고 바로 투석을 할 수 있습니다. 또한 팔 쪽을 천자하고 카테터를 이용하여 중심정맥까지 조영영상을 얻어 혈관양상을 전체적으로 살펴볼 수 있는 장점이 있습니다. 또한 시술을 반복적으로 시행하여 치료할 수 있습니다.

AVF 시술방법

먼저 환자를 시술침대에 눕힙니다. 시술의가 환자의 팔의 스릴을 먼저 느껴보고 필요 시 초음파를 통해 확인과정을 거칩니다. 시술할 부위를 소독한 후 소독방포를 이용하여 환자를 덮습니다. 바늘을 이용하여 천자한 후 wire를 바늘내경을 통해 삽입합니다. 천자바늘을 제거한 후 sheath를 삽입합니다. sheath 내경을 통해 catheter를 삽입합니다. 사술의에 따라 다르지만 저희 병원은 kumpe 혹은 beren catheter를 주로 사용합니다. catheter를 위치시킨 후 roadmap 기능과 조영제를 이용해 ascending extremity venography 및 subclavian venography 영상을 얻습니다. 영상을 통해 좁아진 혈관의 길이 그리고 넓이를 파악하고 병변에 맞춰 balloon을 사용하여 넓혀줍니다. 시술의의 판단에 따라 stent를 사용하기도 하는데 보통 covera av stent를 사용합니다. 또한 혈전이 있다면 thrombectomy(혈전제거술)를 같이 시행하기도 합니다. balloon을 이용하여 넓히거나 stent 설치 후 조영영상을 똑같이 얻어서 혈류의 흐름이 원활한지 파악한 후 종료하게 됩니다. 또 환자의 상태에 따라 시술의가 판단하여 추적검사 및 치료를 몇 개월로 볼건지 판단합니다.

오늘은 AVF에 대해 알아보았습니다. 저희 병원에서 AVF 시술을 하는 환자들을 보면 추적검사 및 치료를 시술의가 정해준 것 보다 늦게 오는 경우가 많습니다. 환자들도 일상생활이 바쁘다 보니 못 오게 되는 것인데 그러다 보니 협착이 많이 진행되어 있거나 혈전이 생긴 경우도 많아 시술이 더 복잡해지고 더 고통을 느끼는 것을 보았습니다. 바쁘시겠지만 AVF를 제대로 잘 관리해서 오래 사용하고 덜 아프게 치료받았으면 좋겠습니다.